(서식1) 참가신청서

글로벌 인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램 참가신청서

□ 기본사항
성 명	국문					성별
	영문	※ 여권 영문명
주 소
소속대학				학과/전공
학 번				학 년
융합전공 사업단	스마트항만물류 친환경스마트선박 클린에너지융합부품소재
생년월일				여권번호
연 락 처	※ 상시 연락 가능한 번호 기재			e-mail
긴급연락처	관계 : 연락처 : 010-000-0000
제출서류 목록	(서식1) 참가신청서 (서식2) 수행계획서 (서식3) 개인정보 제공 및 활용 동의서 (서식4) 서약서 원소속대학 성적증명서 BITS 공유대학 수강신청 내역(계절수업 포함) (선택) 외국어 성적 증명서
□ 학점 및 성적
원소속대학 (진적학기까지)	성적 평점평균 : ( ) / 4.5점 만점
BITS 공유대학	융합전공 교과목 수강 총 학점 :
가산점(외국어성적)	시험명		점수/만점		응시일자 (유효기간 만료일)			시행기관

신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실이며,

글로벌 인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램 참가신청서를 제출합니다.

2024년   월    일

신 청 인                       (인)

(서식2) 수행계획서

글로벌 인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램 수행계획서

□ 지원동기 및 결과 도출⋅활용 방안

1. 지원동기

※ 창업과 관련한 고민과 철학, 주제 설정 이유, 해외 선도기업 박람회 및 기관(기업)방문 계획 등을 작성

2. 수행계획

3. 결과도출 및 활용방안

※ 결과물(결과보고서/창업 아이템 및 사업계획서)결과 도출을 위한 방안 및 노력 기재

※ 해외 선도기업 박람회 및 현장 기관(기업) 방문 결과를 향후 신청자(팀)의 창업 활동에 적용할 방안 및 계획 작성

※ 해외 선도기업 박람회 및 현장 기관(기업) 방문 결과가 국내 산업 현장에 미칠 영향 등 기재

(서식3) 개인정보동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서 및 초상이용 동의서

개인정보 수집·이용 내역

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 성별, 전화번호, 대학, 학과, 융합전공, 학년, 학번, 여권번호, 생년월일, 전자우편(e-mail)	- 프로그램 심사‧선정 - 프로그램 안내, 운영, 정산 등 운영관리 - 항공권 발급, 업무 처리	3년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우, 글로벌  인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

동의함                동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	제공 받는 자	이용·보유기간
생년월일, 여권번호	- 항공권 발급, 업무 처리	여행사, 보험사	프로그램 모집부터 종료시 까지

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의함                동의하지 않음

초상 이용 내역

□ 초상 이용 내역

ㅇ 사용목적

- 글로벌 인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램 수행 관련 사진·영상 촬영

- RIS대학교육혁신본부에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 기간 제한 없이 사용

※ 위의 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우, 글로벌  인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 초상 이용 내역에 동의하십니까?

동의함                동의하지 않음

2024년      월      일

성   명 :               (인)

부산지역혁신플랫폼 대학교육혁신본부장 귀하

(서식4)서약서

서 약 서

본인은 대학교육혁신본부에서 실시하는 글로벌 인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램에 참가하여 안전하고 성실하게 연수에 임하고, 학생의 본분에 충실하여 BITS 공유대학과 국가의 명예를 선양할 것이며, 아래 사항을 철저히 이행할 것을 서약합니다.

1. 본 해외 연수를 주관하는 BITS 공유대학 RIS 대학교육혁신본부의 지도․감독 사항을 준수한다.

2. 연수 팀원 간에 서로 존중하고 배려하며, 친선을 도모하여 연수가 원활히 이루어질 수 있도록 적극 노력한다.

3. 연수 기간 중 교육, 체험학습, 현장방문 등을 성실히 수행한다.

4. 현지의 문화와 풍습을 존중하고 이해하여 신뢰를 쌓고 상호 배척하는 행위가 발생하지 않도록 노력한다.

5. 각종 안전사고에 주의하고 응급사태가 발생할 경우에는 현장지도 교직원의 지시에 따라 신속한 조치를 취한다.

6. 본인의 부주의로 발생한 사고에 대해서는 본인이 책임을 진다.

7. 현장지도 교직원이 지시불응 및 활동태만 등 연수를 원활히 수행할 수 없다고 판단하는 경우, 귀국조치 및 기타 처분에 이의를 제기하지 않는다.

2024.   .   .

소속대학 :		학과(전공) :
학번 :		융합전공 :
		성명 :	(서명)

보호자 동의서

본인은 글로벌 인사이트(Insight) 혁신창업 프로그램에 참가하는 학생의 보호자로서, 자녀가 해당 프로그램에 참가함에 있어 연수 중 지시 불응, 무단이탈 등 주최 측과 무관한 자녀의 과실 또는 불의의 사고가 발생할 경우, 대학교육혁신본부 및 관련 단체에 책임을 묻지 않을 것에 동의합니다

2024년   월    일

연락처 : 010 –      –        학부모(보호자)  성명 :            (서명)